Redovna i izvanredna kontrola bolovanja od strane HZZO-a

Jedno od prava radnika u radnim odnosima je i pravo na bolovanje, odnosno privremena nesposobnost za rad. Pravo osiguranika na bolovanje utvrđuje izabrani liječnik medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, a najdulje do roka utvrđenog Pravilnikom o rokovima najduljeg trajanja bolovanja ovisno o vrsti bolesti.

Poslodavac ne može osporiti bolovanje radnika kojeg je sukladno posebnom propisu otvorio liječnik, ali može u slučaju sumnje u opravdanost bolovanja, sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju, od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje tražiti kontrolu bolovanja.

Koja je razlika između redovne i izvanredne kontrole bolovanja? Kako poslodavac podnosi zahtjev za kontrolom bolovanja? Odgovore na ova pitanja saznajte u nastavku bloga.

Privremena nesposobnost za rad – bolovanje

Početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad (dalje u tekstu: PNR) utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite (izabrani doktor obiteljske/opće medicine i zdravstvene zaštite žena).

Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite utvrđuje dužinu trajanja PNR osiguranika ovisno o vrsti bolesti koja utječe na privremenu nesposobnost osiguranika u skladu sa njegovim zdravstvenim stanjem i medicinskom indikacijom odnosno ovisno o drugim razlozima privremene spriječenosti za rad.

Razdoblje PNR za koje osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (dalje u tekstu: ZOZO), dokazuje se izvješćem o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite.

Kada osiguranik ostvaruje pravo na naknadu, a kada ne?

Pravo na naknadu plaće za vrijeme PNR, osiguranik ima sve dok:

• izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ne utvrdi da je sposoban za rad
• ili dok mu je nalazom i mišljenjem tijela vještačenja Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom nadležnog za provođenje vještačenja u svrhu ostvarivanja prava u području mirovinskog osiguranja (dalje u tekstu: nadležno tijelo vještačenja), zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti liječenjem, utvrđena smanjena radna sposobnost uz preostalu radnu sposobnost ili potpuni gubitak radne sposobnosti, s danom zaprimanja obavijesti Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom.

Oboljeli nema pravo na naknadu plaće u sljedećim slučajevima:

• ako je svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad,
• ako ne izvijesti izabranog doktora da je obolio u roku od tri dana od dana početka bolesti odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio,
• ako namjerno sprječava ozdravljenje odnosno osposobljavanje za rad,
• ako za vrijeme bolovanja radi odnosno obavlja poslove osnovom kojih je obvezno zdravstveno osiguran, obavlja ugovorene poslove temeljem ugovora o djelu te bilo koje druge poslove (npr. poljoprivredni radovi i sl.),
• ako se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora odnosno doktora kontrolora Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje u tekstu: HZZO) ili tijela HZZO-a ovlaštenog za kontrolu bolovanja,
• ako izabrani doktor, doktor kontrolor ili tijelo HZZO-a ovlašteno za kontrolu bolovanja utvrde da se ne pridržava uputa za liječenje odnosno bez suglasnosti izabranog doktora otputuje iz mjesta prebivališta odnosno boravišta ili zlorabi bolovanje na neki drugi način.

Problem lažnih bolovanja

Statistike ukazuju na to da su radnici u Hrvatskoj gotovo dvostruko češće i duže na bolovanjima od europskog prosjeka te da je svako peto otvoreno bolovanje “lažno”.

Ovaj tip prekršaja – “zlouporaba bolovanja na radnom mjestu” često dovodi poslodavce u velike financijske, organizacijske, ali i međuljudske probleme. Iz tog razloga, potrebno ih je na vrijeme otkriti i sankcionirati.

Prema podacima HZZO-a, u prva tri mjeseca ove godine temeljem kontrole bolovanja na zahtjev poslodavaca te redovitih i izvanrednih kontrola HZZO-a izrečeno je 50 mjera u kontroliranim ordinacijama, od toga:

• 41 opomena,
• 5 opomena s novčanom kaznom,
• 3 uz naplatu štete
• te 1 uz naplatu štete i novčanu kaznu.

Ukupno se na bolovanja potroši oko 18 milijuna dana, što na teret poslodavaca, što na račun HZZO-a.

S obzirom na to da su kontrole pokazale da je trećina bolovanja lažna, to bi značilo da svakog dana više od 15.000 radnika nije na poslu, a da nije bolesno. Na godišnjoj razini riječ je o enormnom iznosu isplaćenom za nerad, a to je oko 70 milijuna eura, samo iz blagajne HZZO-a, a još toliko i iz proračuna tvrtki.

Radnici najčešće koriste bolovanje iz neopravdanih razloga radi:

• izvršenja privatnih obveza,
• produljenja otkaznog roka,
• odmora,

ali i drugih privatnih razloga.

Pritom poslodavac nema pravo tražiti od radnikovog liječnika podatke o bolesti, medicinske nalaze i slično, ali može podnijeti zahtjev za izvanrednom kontrolom bolovanja radnika nadležnoj službi HZZO-a.

Što se (ne) smije za vrijeme bolovanja?

Početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti za rad utvrđuje izabrani doktor u skladu s medicinskom indikacijom i smjernicama koje pravilnikom propisuje ministar zdravstva.

Izabrani doktor s obzirom na zdravstveno stanje daje uputu pacijentu vezano za korištenje privremene nesposobnosti za rad. Očekuje se od osigurane osobe da će s obzirom na svoje zdravstveno stanje postupiti odgovorno te se za vrijeme privremene nesposobnosti za rad neće izlagati naporima koji bi mogli ugroziti zdravlje.

Dodatno, prema HZZO-u – nema putovanja iz mjesta prebivališta ili boravišta bez suglasnosti liječnika.

Kako dokazati zlouporabu bolovanja?

Radnici koji zloupotrebljavaju bolovanje neće vam narušiti radnu atmosferu, ni međuljudske odnose niti će ugroziti rezultate poslovanja. Sve to će napraviti izostanak reakcije poslodavca na pojavnost zloupotrebe bolovanja.

Da bi poslodavac reagirao, prvo mora posumnjati, a onda i utvrditi zloupotrebu bolovanja.

Ako se odlučite radniku dati izvanredni otkaz, to možete učiniti samo u roku od 15 dana od saznanja za činjenicu na kojoj se izvanredni otkaz temelji. Iznimno je bitno poštivati proceduru i propise kako se ne biste doveli u situaciju dugotrajnih i skupih sudskih sporova.

U posebno opravdanim slučajevima, kada ima saznanja ili opravdanu sumnju na zlouporabu privremene nesposobnosti osiguranika, poslodavac može za vrijeme trajanja potonje zahtijevati od HZZO-a kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika.

Neopravdano utvrđivanje, korištenje ili trajanje privremene nesposobnosti za rad osiguranika:

• HZZO-u nanosi materijalnu štetu u visini isplaćene naknade plaće ukoliko se sredstva isplaćuju na teret HZZO-a, a što istovremeno ima za posljedicu nenamjensko korištenje sredstava predviđenih za provođenje zdravstvene zaštite i drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja
• poslodavcu osiguranika osim što donosi izravnu materijalnu štetu u iznosu isplaćene naknade plaće, ukoliko se ona isplaćuje na teret poslodavca, donosi i neizravnu štetu kroz remećenje procesa proizvodnje i organizacije poslova, gubitak radnih sati, što se odražava i na cjelokupno gospodarstvo.

Kontrola bolovanja od strane HZZO-a

Pravo i obveza HZZO-a da provodi kontrolu korištenja privremene nesposobnosti za rad osiguranika utvrđena je odredbama članka 46. stavak 6. ZOZO, ugovorom o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja koji HZZO sklapa sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima, dok su postupak i način provođenja kontrole, kao i ovlaštene osobe za provođenje kontrole uređeni odredbama Pravilnika o kontroli privremene nesposobnosti za rad i Pravilnika o načinu provođenja nadzora i kontrole.

HZZO provodi kontrolu bolovanja (privremene nesposobnosti za rad):

• temeljem vlastite procjene kod, primjerice, povećane stope bolovanja
• ili na zahtjev poslodavca radnika koji koristi bolovanje.

Kontrola se obavlja:

• u ordinaciji izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) koji je nadležan za utvrđivanje privremene nesposobnosti osiguranika HZZO-a prema ZOZO-u, propisima donesenim na temelju ZOZO-a i općim aktima HZZO-a,
• ili izvan ordinacije izabranog doktora osiguranika, uključujući i kontrolu u stanu/kući osiguranika ako cjelovitu kontrolu nije moguće obaviti u ordinaciji izabranog doktora ili postoji sumnja na zlouporabu privremene nesposobnosti od strane osiguranika.

Kontrolom se utvrđuje postoji li razlog za bolovanje, treba li ono i dalje trajati, jesu li ispunjeni uvjeti za zatvaranje bolovanja i je li ispravno utvrđena promjena šifre dijagnoze bolesti za vrijeme trajanja bolovanja, a ona može biti redovna ili izvanredna.

Nastavno na navedeno, HZZO je dužan osigurati korištenje privremene nesposobnosti za rad svim osiguranicima kod kojih za to postoje opravdane medicinske indikacije, odnosno drugi zakonom propisani uvjeti te istovremeno treba spriječiti moguće zlouporabe, ali i zatražiti naknadu za počinjenu štetu.

Redovna kontrola bolovanja

Redovnu kontrolu obavljaju ovlašteni kontrolori HZZO-a – doktori medicine, u skladu sa ZOZO-om, propisima donesenim na temelju ZOZO-a i općim aktom HZZO-a o ovlasti i načinu rada kontrolora, a prema planu kontrole privremene nesposobnosti koji za svaku kalendarsku godinu utvrđuje ravnatelj HZZO-a.

Obavlja se uz obveznu prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije te osiguranja prisutnosti osiguranika, kako bi se kontrola mogla obaviti u što kraćem vremenu i bez prekida rada izabranog doktora.

Izvanredna kontrola bolovanja

Izvanredna kontrola obavlja se na osnovi pisanog zahtjeva:

1. poslodavca osiguranika HZZO-a, kojim traži kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika,
2. ovlaštenog radnika HZZO-a (pomoćnika ravnatelja, rukovoditelja ustrojstvenih jedinica Direkcije HZZO-a, odnosno voditelja ustrojstvenih jedinica regionalnog ureda HZZO-a, odnosno područne službe HZZO-a) koji, u okviru poslova za koje je nadležan, ima pravo zatražiti kontrolu privremene nesposobnosti kada je ona potrebna za rješenje pojedinačnog zadatka za koji je zadužen.

Osim u ranije navedenim slučajevima, izvanredna kontrola obavlja se u svim slučajevima sumnje na ili saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti bilo od strane osiguranika ili od strane izabranog doktora.

I izvanredna kontrola privremene nesposobnosti se, zbog pripreme potrebne dokumentacije u pravilu, obavlja uz prethodnu najavu. No, u slučaju kada se provodi zbog sumnje na ili saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti od strane izabranog doktora, odnosno osiguranika obvezno se obavlja bez prethodne najave.

Obavlja se po nalogu ravnatelja HZZO-a, odnosno voditelja regionalnog ureda, u skladu s općim aktom HZZO-a o ovlastima i načinu rada kontrolora HZZO-a.

Poslodavac osiguranika može zahtijevati od HZZO-a kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti za sve vrijeme trajanja privremene nesposobnosti osiguranika, kako bi se utvrdila moguća zlouporaba bolovanja.

Uputno je pisani zahtjev za pokretanje izvanredne kontrole bolovanja što je moguće bolje obrazložiti i dostaviti dokaze, ako postoji takva mogućnost. Potrebno je jasno navesti:

• učestalost bolovanja,
• datume,
• sporne situacije
• i opisati detaljno zašto postoji sumnja u zlouporabu bolovanja uz mogućnost da o tome svjedoče i drugi radnici i osobe koje su radnike na koje se sumnja da zloupotrebljavaju bolovanja zatekle npr. u šetnji, sportskim aktivnostima, odrađuju druge poslove i sl.

Što nam govori statistika?

• Prema informacijama iz Službe za kontrolu HZZO-a u 2022. godini stopa bolovanja bila je 4,12, a u prvom tromjesečju ove godine porasla je na 4,15.
• HZZO kontinuirano provodi i redovite i izvanredne kontrole, ali i na zahtjev poslodavca te je gotovo 50% upravo na njihov zahtjev.
• Prosječno bolovanje traje oko 13 dana. Radi se o kratkim bolovanjima i idu na teret poslodavca.
• Najčešći razlozi odlaska na bolovanja su bolesti lokomotornog sustava, ozljede i prijelomi, duševni poremećaji te trudnoća i porođaj.
• Četvrtina bolovanja za koje su poslodavci tražili kontrolu je zatvorena.

Prema Službi za kontrolu HZZO-a, kazne prema izabranim doktorima određene ugovorom su najčešće izrečene opomene. Ali ne kažnjavaju se samo doktori. Postoje i prekršajne kazne za same osiguranike koji ne poštuju upute liječnika. Te su kazne od 1.090 do 1.999 eura, no te prekršajne odredbe dosad nisu primjenjivali.

 

Pripremio: Ivan VIDAS, mag. oec.